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Bedarfsanalyse
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16%
Ilość osób
Liebe Familie,
Wir legen sehr viel Wert auf die Qualität der Beratung und auf die Auswahl der
passenden Betreuungskraft
. Die Voraussetzung dafür, sind die korrekten Angaben dazu, die der Pflegesituation vor Ort auch tatsächlich entsprechen.
Alle von Ihnen gemachten Angaben, werden selbstverständlich vertraulich behandelt und werden lediglich als Basis für einen unverbindlichen und kostenfreien Auftrag an die Dienstleister der Pervita24 Gruppe genutzt.
Fragebogen Vollversion ( Wurde mit Hilfe von Sozialdiensten erstellt)
Wählen Sie bitte aus, wie viele Personen betreut werden sollen:
1
2
Dokładny stan zdrowia podopiecznego
Angaben zur pflegebedürftigen Person (1)
Person Nr.1
Es geht um meine/n
Mutter
Vater
Schwiegervater
Schwiegermutter
Ehefrau
Ehemann
Andere Person
Wer ist das?
Gewicht (kg)
Geburtsdatum
Tag
Monat
Jahr
Pflegegrad aktuell
Kein Pflegegrad
1
2
3
4
5
Pflegegrad beantragt
Nein
1
2
3
4
5
Mobilität der zu betreuenden Person
Nicht eingeschränkt
Hilfe beim Aufstehen
Hilfe beim Gehen
Rollator mit Hilfe
Rollstuhl
Meistens bettlägerig
Nur noch bettlägerig
Transfer Rollstuhl/Bett, wie oft am Tag
Kein Mal
1-2 mal
2-3 mal
öfters
Wie weit hilft die zu betreuende Person bei dem Transfer ( Bett/Rollstuhl/Treppenlift )
Nicht zutreffend
Aktiv
Bedingt
Gar nicht
Hilfsmittel bei der Mobilität:
Rollator
Rollstuhl
Treppenlift
Bettlift
Pflegebett
WC an die Mobilität angepasst
Ja
Nein
Wird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasst
Ist das Bad an die Mobilität angepasst
Ja
Nein
Nein wird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasst
Ambulanter Pflegedienst
Nicht beauftragt
Wird weiterhin kommen
Soll abbestellt werden
Bisheriger oder geplanter Aufgabenbereich des ambulanten Pflegedienstes
Bei Bedarf setzen wir uns mit dem ambulanten Pflegedienst in Verbindung, um die Pflegesituation vor Ort zu besprechen.
Ich möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes jetzt eintragen
Ich möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes zu einem späteren Zeitpunkt eintragen
Firmenname
Standort
Kontaktperson
Telefon.Nr.
Krankheitsmerkmale der zu betreuenden Person
Alzheimer
Arthrose
Dialysepatient
MS-Patient
Osteoporose
Krebs
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
Herz-Kreislauf
Demenz
Andere
Schweregrad der Demenz
Beginnend/leicht
Mittel
Fortgeschritten /schwer
Welche Art von Demenz
Nicht aggressiv
Selten aggressiv
Aggressiv
Welche Art von Krebs
Welche anderen Krankheitsmerkmale:
Allergien
Nein
Ja
Welche
Ist eine Kommunikation/Unterhaltung möglich?
Ja
Nein
Bedingt ( Tagesform abhängig )
Bitte Zutreffendes auswählen
Hörstörung
Sehstörung
Sprachstörung
Das Verhalten allgemein
Aktiv
Unruhig
Passiv
Weglauftendenz
Ängstlich
Verhalten nachts
Schläft durch
Selten Nachtbetreuung notwendig
Tägliche Nachtbetreuung notwendig
Bitte erläutern, warum
Toilettengang/Ausscheidung
Selbstständig
Schutzeinlage
Harninkontinenz
Windeln
Stuhlinkontinenz
Katheter
Körperpflege
Selbstständig
Teil-selbständig
Volle Übernahme
Vorbereitung der Mahlzeiten
Frühstück
Normalkost
Mittag
Diät
Abendessen
Welche
Nahrungsaufnahme
Selbstständig
Schluckart eingeschränkt
Teil-selbstständig
PEG/Sondenkost
Übernahme
Ist die empfohlene Trinkmenge bekannt
Nein
Ja
Wieviel Liter am Tag
Die Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person
Sind aktuell
Können abweichen, weil sich die zu betreuende Person derzeit im Krankenhaus/Kurzzeitpflege befindet
Sind schwierig anzugeben, da der Gesundheitszustand nicht stabil, bzw.sehr schwankend ist.
Angaben zur pflegebedürftigen Person (2)
Person Nr.2
Es geht um meine/n
Mutter
Vater
Schwiegervater
Schwiegermutter
Ehefrau
Ehemann
Andere Person
Wer ist das?
Gewicht (kg)
Geburtsdatum
Pflegegrad aktuell
Kein Pflegegrad
1
2
3
4
5
Pflegegrad beantragt
Nein
1
2
3
4
5
Mobilität der zu betreunden Person
Nicht eingeschränkt
Hilfe beim Aufstehen
Hilfe beim Gehen
Rollator mit Hilfe
Rollstuhl
Meistens bettlägerig
Nur noch bettlägerig
Transfer Rollstuhl/Bett, wie oft am Tag
Kein Mal
1-2 mal
2-3 mal
öfters
Wie weit hilft die zu betreuende Person bei dem Transfer ( Bett/Rollstuhl/Treppenlift )
Nicht zutreffend
Aktiv
Bedingt
Gar nicht
Hilfsmittel bei der Mobilität:
Rollator
Rollstuhl
Treppenlift
Bettlift
Pflegebett
WC an die Mobilität angepasst
Ja
Nein
Wird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasst
Ist das Bad an die Mobilität angepasst
Ja
Nein
Nein wird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasst
Ambulanter Pflegedienst
Nicht beauftragt
Wird weiterhin kommen
Soll abbestellt werden
Bisheriger oder geplanter Aufgabenbereich des ambulanten Pflegedienstes
Bei Bedarf setzen wir uns mit dem ambulanten Pflegedienst in Verbindung, um die Pflegesituation vor Ort zu besprechen.
Ich möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes jetzt eintragen
Ich möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes zu einem späteren Zeitpunkt eintragen
Firmenname
Standort
Kontaktperson
Telefon.Nr.
Krankheitsmerkmale der zu betreuenden Person
Alzheimer
Arthrose
Dialysepatient
MS-Patient
Osteoporose
Krebs
Parkinson
Rheuma
Schlaganfall
Herz-Kreislauf
Demenz
Andere
Schweregrad der Demenz
Beginnend/leicht
Mittel
Fortgeschritten /schwer
Welche Art von Demenz
Nicht aggressiv
Selten aggressiv
Aggressiv
Welche Art von Krebs
Welche anderen Krankheitsmerkmale:
Allergien
Nein
Ja
Welche
Ist eine Kommunikation/Unterhaltung möglich?
Ja
Nein
Bedingt ( Tagesform abhängig )
Bitte Zutreffendes auswählen
Hörstörung
Sehstörung
Sprachstörung
Das Verhalten allgemein
Aktiv
Unruhig
Passiv
Weglauftendenz
Ängstlich
Verhalten nachts
Schläft durch
Selten Nachtbetreuung notwendig
Tägliche Nachtbetreuung notwendig
Bitte erläutern, warum
Toilettengang/Ausscheidung
Selbstständig
Schutzeinlage
Harninkontinenz
Windeln
Stuhlinkontinenz
Katheter
Körperpflege
Selbstständig
Teil-selbständig
Volle Übernahme
Vorbereitung der Mahlzeiten
Frühstück
Normalkost
Mittag
Diät
Abendessen
Welche
Nahrungsaufnahme
Selbstständig
Schluckart eingeschränkt
Teil-selbstständig
PEG/Sondenkost
Übernahme
Ist die empfohlene Trinkmenge bekannt
Nein
Ja
Wieviel Liter am Tag
Die Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden Person
Sind aktuell
Können abweichen, weil sich die zu betreuende Person derzeit im Krankenhaus/Kurzzeitpflege befindet
Sind schwierig anzugeben, da der Gesundheitszustand nicht stabil, bzw.sehr schwankend ist.
Opis warunków mieszkalnych
Leben weitere Personen im Haushalt
Nein
Ja
Wer ist das
Wohnen Familienmitglieder oder Vertrauenspersonen in der Nähe des Einsatzortes
Nein
Ja
Wer ist das
Wohnt im Umfeld von
In der Nachbarschaft
Bis 1 km
Bis 5 km
Bis 10 km
Bis 50 km
Bis 100 km
Haustiere vorhanden
Nein
Ja
Welche
Entfernung zum Lebensmittelgeschäft
Bis zu 5 Gehminuten
Bis zu 15 Gehminuten
Über 15 Gehminuten
Wer kümmert sich um die Einkäufe
Die Betreuungskraft
Ein Familienmitglied
Unterschiedlich
Ein Familienmitglied. Die Betreuungskraft soll wöchentlich die Einkaufliste vorbereiten.
Die Familie zusammen mit der Betreuungskraft
Andere Person
Ist ein Fahrrad vorhanden
Nein
Ja
wird bis zur Ankunft der Betreuungskraft
Wohnverhältnisse allgemein
Wohnung
Haus
Doppelhaushälfte
Mit einem Garten
Unterbringung der Betreuungskraft
Eigener Bereich
Eigenes Zimmer
Getrenntes WC
Nein
Ja
Getrenntes Bad
Nein
Ja
Ist ein Fernseher im Zimmer der Betreuungskraft vorhanden
Nein
Ja
Internetanschluss vorhanden
Nein
Ja
Wird beantragt
Sonstige Zusatzinformationen
Liebe Familie, wir würden gerne der Betreuungskraft die Wohnsituation näher bringen. Sie können hierzu eine Mail mit eventuellen Bilder von dem Zimmer der Betreuungskraft/ Badezimmer der zu betreuenden Person zusenden.
Wymagania od opiekunki
Wir haben die Möglichkeit bei der Auswahl der passenden Betreuungskraft, die Sprachkenntnisse zu berücksichtigen.
Reichen die Grundkenntnisse der deutschen Sprache aus
Nein
Ja
Muss die Betreuungskraft ein Pkw nutzen, um die optimale Betreuung gewährleisten zu können
Nein
Ja
Zu welchen Tätigkeiten
Getriebeart
Automatikgetriebe
Schaltgetriebe
Darf die Betreuungskraft vor dem Haus rauchen
Ja
Nein
Absolutes Rauchverbot
Wunschalter der Betreuungskraft
25/35
35/55
55/65
Egal
Die Situation vor Ort erfordert von der Betreuungskraft
Ein gewisses Selbstbewusstsein mit Durchsetzungsvermögen
Eine ruhige und/oder zurückhaltende Persönlichkeit
Liebenswerte Persönlichkeit mit Empathie und Verständnis für die Senioren
Anreise der Betreuungskraft
Anreise direkt zum Einsatzort/Auftragsadresse (Keine Abholung der Betreuungskraft möglich)
Abholung der Betreuungskraft vom Busbahnhof möglich (bis zu 30 KM)
Sonstige Anforderungen an die Betreuungskraft
Podstawowe dane klienta i osoby podopiecznej
Kontaktdaten zur pflegebedürftigen Person ( Einsatzort )
Kontaktdaten zur pflegebedürftigen Person ( Einsatzort )
Vorname
Name
Strasse
PLZ / Ort
*
E-Mail
Telefon
Kontaktperson (Ansprechpartner)
Kontaktperson (Ansprechpartner)
Vorname
Name
*
Strasse
PLZ / Ort
E-Mail
Telefon
*
Vertragspartner ist die
Kontaktperson
Pflegebedürftige Person
Andere Person
Vorname
Name
*
Strasse
PLZ / Ort
E-Mail
Telefon
*
Hier können Sie eine weitere Person eintragen, die an unserer E-Mail-Korrespondenz teilnehmen soll
Vorname
Name
E-Mail
Wann sollte die Betreuungskraft voraussichtlich mit der Betreuung beginnen
Wie haben Sie von uns erfahren
Bitte wählen
Sozialdienst
Krankenhaus
Krankenkasee
MDK Gutachter
Suchmaschine
Empfehlung
Sonstiges
Beratung zu folgenden Themen, erfolgt auf Wunsch und ist ebenfalls kostenlos
Leistungen der Krankenkasse (Allgemeine Informationen)
Pflegestufen (Der Antrag) Vorbereitung auf das Gespräch mit dem MDK Gutachter
Umbaumaßnahmen (Wir können Ihnen polnischen Dienstleister vermitteln (50% günstiger als in Deutschland)
Kostenlose Pflegehilfsmitteln bis 40 Euro monatlich
Liebe Familien, ein möglicher Tagesablauf kann für die Betreuungskräfte sehr hilfreich sein. Den Tagesablauf können Sie uns per Mail zuschicken:
kontakt@pervita24.de
Betreff: Name der Kontaktperson
Sie können unseren Muster Tagesablauf zur Beihilfe hier runterladen
DOWNLOAD
Ich werde den Tagesablauf nachschicken/Erstellen
Ein Tagesablauf steht noch nicht fest bzw. ist wechselhaft oder flexibel
Sie haben es geschafft, wir freuen uns auf das Gespräch mit Ihnen. Nachdem Sie das Formular absenden, bekommen Sie per E-Mail sofort die Information, wer von unseren Fachberatern für Sie zuständig ist.
Beste Erreichbarkeit :
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