Schritt 1 von 6 16% Ilość osóbLiebe Familie, Wir legen sehr viel Wert auf die Qualität der Beratung und auf die Auswahl der passenden Betreuungskraft. Die Voraussetzung dafür, sind die korrekten Angaben dazu, die der Pflegesituation vor Ort auch tatsächlich entsprechen. Alle von Ihnen gemachten Angaben, werden selbstverständlich vertraulich behandelt und werden lediglich als Basis für einen unverbindlichen und kostenfreien Auftrag an die Dienstleister der Pervita24 Gruppe genutzt. Fragebogen Vollversion für die Kunden der Pervita24 und Zentrapflege der deutschen Zentrale für die Pflege & Betreuung zu Hause. Wählen Sie bitte aus, wie viele Personen betreut werden sollen: Fragebogen Vollversion ( Wurde mit Hilfe von Sozialdiensten erstellt)Wählen Sie bitte aus, wie viele Personen betreut werden sollen:12 Dokładny stan zdrowia podopiecznegoAngaben zur pflegebedürftigen Person (1)Person Nr.1Es geht um meine/nMutterVaterSchwiegervaterSchwiegermutterEhefrauEhemannAndere PersonWer ist das?Gewicht (kg)Geburtsdatum Tag Monat Jahr Pflegegrad aktuellKein Pflegegrad12345Pflegegrad beantragtNein12345Mobilität der zu betreuenden PersonNicht eingeschränktHilfe beim AufstehenHilfe beim GehenRollator mit HilfeRollstuhlMeistens bettlägerigNur noch bettlägerigTransfer Rollstuhl/Bett, wie oft am TagKein Mal1-2 mal2-3 malöftersWie weit hilft die zu betreuende Person bei dem Transfer ( Bett/Rollstuhl/Treppenlift )Nicht zutreffendAktivBedingtGar nichtHilfsmittel bei der Mobilität Rollator Rollstuhl Treppenlift Bettlift Pflegebett WC an die Mobilität angepasstJaNeinWird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasstIst das Bad an die Mobilität angepasstJaNeinNein wird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasstAmbulanter PflegedienstNicht beauftragtWird weiterhin kommenSoll abbestellt werdenBisheriger oder geplanter Aufgabenbereich des ambulanten PflegedienstesBei Bedarf setzen wir uns mit dem ambulanten Pflegedienst in Verbindung, um die Pflegesituation vor Ort zu besprechen.Ich möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes jetzt eintragenIch möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes zu einem späteren Zeitpunkt eintragenFirmennameStandortKontaktpersonTelefon.Nr.Krankheitsmerkmale der zu betreuenden Person Alzheimer Arthrose Dialysepatient MS-Patient Osteoporose Krebs Parkinson Rheuma Schlaganfall Herz-Kreislauf Demenz Andere Schweregrad der DemenzBeginnend/leichtMittelFortgeschritten /schwerWelche Art von DemenzNicht aggressivSelten aggressivAggressivWelche Art von KrebsWelche anderen KrankheitsmerkmaleAllergienNeinJaWelcheIst eine Kommunikation/Unterhaltung möglich? Ja Nein Bedingt ( Tagesform abhängig ) Bitte Zutreffendes auswählen Hörstörung Sehstörung Sprachstörung Das Verhalten allgemein Aktiv Unruhig Passiv Weglauftendenz Ängstlich Verhalten nachtsSchläft durchSelten Nachtbetreuung notwendigTägliche Nachtbetreuung notwendigBitte erläutern, warumToilettengang/Ausscheidung Selbstständig Schutzeinlage Harninkontinenz Windeln Stuhlinkontinenz Katheter KörperpflegeSelbstständigTeil-selbständigVolle ÜbernahmeVorbereitung der Mahlzeiten Frühstück Normalkost Mittag Diät Abendessen WelcheNahrungsaufnahme Selbstständig Schluckart eingeschränkt Teil-selbstständig PEG/Sondenkost Übernahme Ist die empfohlene Trinkmenge bekanntNeinJaWieviel Liter am TagDie Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden PersonSind aktuellKönnen abweichen, weil sich die zu betreuende Person derzeit im Krankenhaus/Kurzzeitpflege befindetSind schwierig anzugeben, da der Gesundheitszustand nicht stabil, bzw.sehr schwankend ist. Angaben zur pflegebedürftigen Person (2)Person Nr.2Es geht um meine/nMutterVaterSchwiegervaterSchwiegermutterEhefrauEhemannAndere PersonWer ist das?Gewicht (kg)Geburtsdatum Datumsformat:MM Schrägstrich TT Schrägstrich JJJJ Pflegegrad aktuellKein Pflegegrad12345Pflegegrad beantragtNein12345Mobilität der zu betreunden PersonNicht eingeschränktHilfe beim AufstehenHilfe beim GehenRollator mit HilfeRollstuhlMeistens bettlägerigNur noch bettlägerigTransfer Rollstuhl/Bett, wie oft am TagKein Mal1-2 mal2-3 malöftersWie weit hilft die zu betreuende Person bei dem Transfer ( Bett/Rollstuhl/Treppenlift )Nicht zutreffendAktivBedingtGar nichtHilfsmittel bei der Mobilität Rollator Rollstuhl Treppenlift Bettlift Pflegebett WC an die Mobilität angepasstJaNeinWird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasstIst das Bad an die Mobilität angepasstJaNeinNein wird bis zur Ankunft der Betreuungskraft angepasstAmbulanter PflegedienstNicht beauftragtWird weiterhin kommenSoll abbestellt werdenBisheriger oder geplanter Aufgabenbereich des ambulanten PflegedienstesBei Bedarf setzen wir uns mit dem ambulanten Pflegedienst in Verbindung, um die Pflegesituation vor Ort zu besprechen.Ich möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes jetzt eintragenIch möchte die Kontaktdaten des Pflegedienstes zu einem späteren Zeitpunkt eintragenFirmennameStandortKontaktpersonTelefon.Nr.Krankheitsmerkmale der zu betreuenden Person Alzheimer Arthrose Dialysepatient MS-Patient Osteoporose Krebs Parkinson Rheuma Schlaganfall Herz-Kreislauf Demenz Andere Schweregrad der DemenzBeginnend/leichtMittelFortgeschritten /schwerWelche Art von DemenzNicht aggressivSelten aggressivAggressivWelche Art von KrebsWelche anderen KrankheitsmerkmaleAllergienNeinJaWelcheIst eine Kommunikation/Unterhaltung möglich? Ja Nein Bedingt ( Tagesform abhängig ) Bitte Zutreffendes auswählen Hörstörung Sehstörung Sprachstörung Das Verhalten allgemein Aktiv Unruhig Passiv Weglauftendenz Ängstlich Verhalten nachtsSchläft durchSelten Nachtbetreuung notwendigTägliche Nachtbetreuung notwendigBitte erläutern, warumToilettengang/Ausscheidung Selbstständig Schutzeinlage Harninkontinenz Windeln Stuhlinkontinenz Katheter KörperpflegeSelbstständigTeil-selbständigVolle ÜbernahmeVorbereitung der Mahlzeiten Frühstück Normalkost Mittag Diät Abendessen WelcheNahrungsaufnahme Selbstständig Schluckart eingeschränkt Teil-selbstständig PEG/Sondenkost Übernahme Ist die empfohlene Trinkmenge bekanntNeinJaWieviel Liter am TagDie Angaben zum Gesundheitszustand der zu betreuenden PersonSind aktuellKönnen abweichen, weil sich die zu betreuende Person derzeit im Krankenhaus/Kurzzeitpflege befindetSind schwierig anzugeben, da der Gesundheitszustand nicht stabil, bzw.sehr schwankend ist. Opis warunków mieszkalnychLeben weitere Personen im HaushaltNeinJaWer ist dasWohnen Familienmitglieder oder Vertrauenspersonen in der Nähe des EinsatzortesNeinJaWer ist dasWohnt im Umfeld vonIn der NachbarschaftBis 1 kmBis 5 kmBis 10 kmBis 50 kmBis 100 kmHaustiere vorhandenNeinJaWelcheEntfernung zum LebensmittelgeschäftBis zu 5 GehminutenBis zu 15 GehminutenÜber 15 GehminutenWer kümmert sich um die EinkäufeDie BetreuungskraftEin FamilienmitgliedUnterschiedlichEin Familienmitglied. Die Betreuungskraft soll wöchentlich die Einkaufliste vorbereiten.Die Familie zusammen mit der BetreuungskraftAndere PersonIst ein Fahrrad vorhandenNeinJawird bis zur Ankunft der BetreuungskraftWohnverhältnisse allgemein Wohnung Haus Doppelhaushälfte Mit einem Garten Unterbringung der BetreuungskraftEigener BereichEigenes ZimmerGetrenntes WCNeinJaGetrenntes BadNeinJaIst ein Fernseher im Zimmer der Betreuungskraft vorhandenNeinJaInternetanschluss vorhandenNeinJaWird beantragtSonstige ZusatzinformationenLiebe Familie, wir würden gerne der Betreuungskraft die Wohnsituation näher bringen. Sie können hierzu eine Mail mit eventuellen Bilder von dem Zimmer der Betreuungskraft/ Badezimmer der zu betreuenden Person zusenden. Wymagania od opiekunkiWir haben die Möglichkeit bei der Auswahl der passenden Betreuungskraft, die Sprachkenntnisse zu berücksichtigen.Reichen die Grundkenntnisse der deutschen Sprache ausNeinJaMuss die Betreuungskraft ein Pkw nutzen, um die optimale Betreuung gewährleisten zu könnenNeinJaZu welchen TätigkeitenGetriebeartAutomatikgetriebeSchaltgetriebeDarf die Betreuungskraft vor dem Haus rauchenJaNeinAbsolutes RauchverbotWunschalter der Betreuungskraft 25/35 35/55 55/65 Egal Die Situation vor Ort erfordert von der Betreuungskraft Ein gewisses Selbstbewusstsein mit Durchsetzungsvermögen Eine ruhige und/oder zurückhaltende Persönlichkeit Liebenswerte Persönlichkeit mit Empathie und Verständnis für die Senioren Anreise der BetreuungskraftAnreise direkt zum Einsatzort/Auftragsadresse (Keine Abholung der Betreuungskraft möglich)Abholung der Betreuungskraft vom Busbahnhof möglich (bis zu 30 KM)Sonstige Anforderungen an die Betreuungskraft Podstawowe dane klienta i osoby podopiecznejKontaktdaten zur pflegebedürftigen Person ( Einsatzort )Kontaktdaten zur pflegebedürftigen Person (Einsatzort)VornameNameStrassePLZ / Ort*E-MailTelefonKontaktperson (Ansprechpartner)Kontaktperson (Ansprechpartner)VornameName*StrassePLZ / OrtE-MailTelefon*Vertragspartner ist dieKontaktpersonPflegebedürftige PersonAndere PersonVornameName*StrassePLZ / OrtE-MailTelefon*Hier können Sie eine weitere Person eintragen, die an unserer E-Mail-Korrespondenz teilnehmen sollVornameNameE-MailWann sollte die Betreuungskraft voraussichtlich mit der Betreuung beginnenWie haben Sie von uns erfahrenBitte wählenSozialdienstKrankenhausKrankenkaseeMDK GutachterSuchmaschineEmpfehlungSonstigesFlyerFlyer mit RabattWelches Krankenhaus (Name oder Ort eintragen)Information: Sollte es zu Vertragsabschluss kommen, so wird Ihnen dank dieser Rabattnummer 50 Euro von der Rechnung (6 Monate lang) abgezogen.Rabattnummer eintragen und 300 Euro sparen:Beratung zu folgenden Themen, erfolgt auf Wunsch und ist ebenfalls kostenlos Leistungen der Krankenkasse (Allgemeine Informationen) Pflegestufen (Der Antrag) Vorbereitung auf das Gespräch mit dem MDK Gutachter Umbaumaßnahmen (Wir können Ihnen polnischen Dienstleister vermitteln (50% günstiger als in Deutschland) Kostenlose Pflegehilfsmitteln bis 40 Euro monatlich Liebe Familien, ein möglicher Tagesablauf kann für die Betreuungskräfte sehr hilfreich sein. Den Tagesablauf können Sie uns per Mail zuschicken: kontakt@pervita24.de Betreff: Name der Kontaktperson Sie können unseren Muster Tagesablauf zur Beihilfe hier runterladen DOWNLOADIch werde den Tagesablauf nachschicken/ErstellenEin Tagesablauf steht noch nicht fest bzw. ist wechselhaft oder flexibelSie haben es geschafft, wir freuen uns auf das Gespräch mit Ihnen. Nachdem Sie das Formular absenden, bekommen Sie per E-Mail sofort die Information, wer von unseren Fachberatern für Sie zuständig ist.Beste Erreichbarkeit* Einwilligung Datenschutzerklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten an PerVita24 ® MGMT Tomasz Doroszko Antoniego Abrahama 66/2, 81-393 Gdynia - den Verwalter der in diesem Formular enthaltenen personenbezogenen Daten - weitergeleitet und dazu verwendet werden, mich per E-Mail oder telefonisch zu Zwecken des Direktmarketings zu kontaktieren (nach Art. 172 des Gesetzes vom 16. Juli 2004 - Telekommunikationsrecht, d.h. GBl. aus dem Jahr 2014 Pos. 243 umgesetzt aufgrund der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr (Datenschutzrichtlinie). Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sie haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und können diese jederzeit ändern und löschen lassen.